Centro Quiropráctico Legault

Cuestionario Para Accidente De Automovil

(Informacion Confidencial)

POR FAVOR LLENAR SU INFORMACIÓN CON LETRA DE MOLDE Y RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS.

Estimado Paciente: Necesitamos esta información porque nos importa lo suficiente para querer saber, todas sus respuestas nos ayudará a determinar si nuestro cuidado quiropráctico puede ayudarte. Si creemos sinceramente que su condición no va a responder satisfactoriamente, no aceptaremos su caso. Para entendar su condición apropiadamente, por favor al llenar esta aplicación lo más ordenado y con la mayor información possible. Muchas Gracias.

Nombre de paciente            Fecha actual    

 # de teléfono en casa    # de teléfono celular    # de teléfono de negocio  

Direccion Permanente    # Departamento         Ciudad 

 Estado/la provincia    Zona Postal/País  E-mail /Correo electrónico dirección 

La Dirección local (si diferente)  # Telefono Local   

Ciudad     Estado         Zona Postal 

Género   Hombre Hembra       Estado Civil Soltero Casado Enviuado Separado Divorciado

Fecha de Nacimiento:      Occupación: Retirado(a)

Lugar de Empleo:       # de Seguridad Social:

Co. de Seguro de Saud:    Quién lo refirió a nuestra oficina?

Usted a estado al cuidado de un Quiropráctico anteriormente? Si No

Si es “Si” Cuando? Donde? Nombre del Quiropráctico:

FECHA DEL ACCIDENTE DE AUTOMOVIL: Hora: AM PM Condición del Tiempo:

Por favor describa en detalle como pasó el accidente:

En que dirección iba usted? Norte Sur Este Oeste en (Calle o Intersección)

En que lugar fué impactado su vehiculo? Frente Detrás Lado Derecho Lado Izquierdo Otro:

Era usted el: Conductor Pasajero Delantero Pasajero Trasero; Usando Cinturón Bolsa de Aire se Infló Otro:

Cayó usted inconsiente? Si No Si es sí, por cuanto tiempo?

Donde usted sintió el dolor inmediatamente después del accidente?

A donde fué usted inmediatamente después del accident? Hospital Casa Trabajo Otro:

Si fué a un Hospital, por favor provea el nombre Lo llevaron en ambulancia? Si No

Ha sido usted visto por algún doctor después del accidente? Si No Si es Sí, cual es el nombre del doctor?

Con que frecuencia vió usted a este doctor? Por cuanto tiempo?

Cual fué el diagnóstico? Que tratamiento recibió?

Usted autoriza a esta oficina a pedir su información medica y/o mandarles un reporte? Si No

Si es Sí, por favor provea la dirección del doctor:

Ha tenido usted anteriomente dolor en las mismas areas? Si No Explique:

Antes de lesionarse trajaba usted al igual que otras personas de su misma edad? Si No

Sus actividades en el trabajo han sido restringidas a cuasa de este accidente? Si No

Desde el accidente sus lesiones han: Mejorado Igual Peor

LESIONES PRESENTES:

Dolor De Cuello Dolor De Cabeza Confusion/Depresion

Dolor En La Mitad De La Espalda TMJ Mareos

Dolor En El Lado O Costillas Nerviosismo Problemas De Vision

Dolor En La Parte Alta De La Espalda Dolor En: Hombro/Brazo/Mano Problemas De Sinusitis

Dolor En: Cadera/Pierna/Pie Adormecimiento/Hormigueo Problemas Urinarios

Dificultad Para Respirar Diarrea/Extreñimiento Problemas Digestivos

Pérdida De Sueño

Huesos Rotos: Otros:

Cual, si aplica, de las molestias menionads anteriormente te molestaban antes del accidente?

Mujeres Solamente: Estas Embarazada? Si No Problemas Menstrules Dolor En Los Cenos

Historial Pasado: Has Tenido Alguna Operación? Admigdals Apendicitis Vesícula Corazón

Cancer Espina Dorsal

Otras Operaciones?

Repaso Del Systema Del Cuerpo: (Por Favor “Marque” Cualquiera de los sistemas que le ocasionan problema(s) en este momento y/o por el cual toma medicinas.)

Corazon/Circulacion (Presión Alta) Pulmones/Respiracion (Astma)

Gastrointestinal (Acidez/Extreñimiento/Diarrea) Sangre/Linfatico (Leucemia/HIV Pos.)

Neurologico (Adormecimiento/Paralisis) Endocrino/Hormonas (Diabetes/Tiroides)

Ojos (Lentes/Glaucoma/Otro) Sistema Inmunologico (Frecuentes Resfriados/Fiebres)

Oidos/Nariz/Gereganta/Boca Genital urinaro(reprductivo/Vejiga)

Psiquiatrico (depressión Tensión Extrema) Piel (Erupciones/Barritos/Cancer)

Enfermedades Primarias: (Por favor Listelas):

Medicinas questa tomando en el Presente: (por favor listelas):

Pagos son hachos el dia de consulta, con la excepcion de algun accuerdo hecho en nuestra ):

Oicina con anterioridad. (Una copia de su licecia de condues mandatoria )

Nombre del conductor del vehículo: La Policía fue notificada? Si No

Su seguro de automovil fue notificado? Si No Nombre de su seguro de automovil:

No de Poliza: No. de Reclamo:

Otro Vehiculo (si es applicable):

Nombre del conductor: Co. de Seguro:

No. de Poliza:

Persona responsible para su cuenta: Mismo(a) Mismo(a) + Otro

Tiene usted un Abogado para este caso? Si No Si es sí, cual esel nombre del Abogado:

Dirección del Abogado: Teléfono:

Testamento de Privacidad: Nosotros en el Centro Quiropráctico Legault honramos y respetamos a todos nuestros pacientes y el derecho a su privacidad. Es una póliza regular de nuestra oficina no divulger ninguna informaciónpersonal de cualquiera de nuestros pacientes. Ni su nombre, dirección, número de teléfono(s) o el reporte de su salud o financier será usado o comartido con alguna entidad, solo con la excepción en que usted especificamente lo apruebe o lo indique (ejemplo-su esposo(a) y/o compañia de seguro) o como sea requerido por la ley.

Yo, el que firma, estoy requiriendo ser examinado y tratado(a) por los doctors en el Centro Quiropráctico Legault en referencia a las lesiones y molestias adquiridas por el Accidente de Automovil.

Firma: Fecha:

Certifico que la firma electrónica anterior estará vigente para mi firma escrita.

Yo, por media de la presente autorizo al Centro Quiropráctico Legault revelar información particular de mi salud y/o financier a y/o con el propósito de pago, coordinción de mi cuidado y/o el transporte de mi información en caso de mi ausencia.

Firm del Paciente: Fecha:

Certifico que la firma electrónica anterior estará vigente para mi firma escrita.

Entiendo y estoy de acuerdo que es mi resposabilidad notificar a Legault Chiropractic Health Center por escrito, si deseo descontinuar y/o cambiar la autorización dada anteriomente.

Favor de notar: En este momento, esta forma no Puede Ser Transmitida Electrónico. Por lo tanto, IMPRIMA POR FAVOR esta FORMA, FIRMElo donde indicó, & LO TRAE con USTED cuando ENTRE por su CITA PLANIFICADA.

Being in PAIN is Not Fun! Help Us to Help Others!  Don't wait!  Tell your Family & Friends about this Website. 

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