LEGAULT CHIROPRACTIC HEALTH CENTER 
Informacion Confidencial

Nuevo Paciente: Al tiempo, esta FORMA es instalada para ser usado de 2 maneras posibles. 1) IMPRIMEN esta FORMA EN BLANCO Y COMPLÉTELO en a mano Claramente o 2) LO COMPLÉTELO ELECTRÓNICAMENTE ANTES DE QUE usted LO IMPRIMA. Entonces FÍRMELO CON UNA PLUMA NEGRA O AZUL. Por último,  POR FAVOR Acuérdese de TRAER LA FORMA COMPLETADA CON USTED cuando usted ENTRA al Clinica.

Puede Planificar Generalmente una Cita para el Mismo o el Próximo Día hábil, pero el Espacio ES LIMITADO, así que por favor LLAMADA AHORA (954) 966-2211 en concertar un Cita.

Proporcione por favor la información siguiente de contacto:   

El Nombre de paciente            Fecha actual     - mes/día/año   

 # de teléfono en casa    # de teléfono celular    # de teléfono de negocio  

Direccion Permanente    # Departamento         Ciudad 

 Estado/la provincia    Zona Postal/País  E-mail /Correo electrónico dirección  NOTA: La Oficina Quiropráctica de Legault no vende ni comparte su dirección de correo electrónico con Ningún partido exterior, a menos que solicitado por usted. Le podemos enviar un E-BOLETIN una vez al mes &/o una nota de cualquiera "Especiales del Mes" como le pueden interesar. Sí, querría recibir correos electrónicos ocasionales aquí mencionado. [Si usted no desea recibir cualquiera tales correos electrónicos, Verifican por favor esta Caja ► no ]

             La Dirección local (si diferente)  # Telefono Local   

            Ciudad     Estado         Zona Postal 

Género   Hombre  Hembra        Estado Civil Soltero  Casado  Enviuado  Separado   Divorciado 

Fecha de Nacimiento :   Occupation : Retirado(a)

Lugar de Empleo:       # de Seguridad Social :

Nombre de Esposo:   Compania de Seguro de Salud : 

Nombre de los ninos y Edad:   

¿QUIEN puede Damos gracias para le referirse a nuestra oficina? 

¿Usted ha estado a un Quiropractico anteriormente?   Sí  No       ¿Si "SI" indica por favor Cuándo? 

¿Nombre del Quiropractico ?      ¿Dónde?  ¿Por qué paró usted? 

¿Fue una experiencia Buena?  Sí  No     ¿Tomaron ellos radiografías Espinales?   Sí  No    Aprox. fecha de Ultimas radiografías de Espinal 

¿COMO PODEMOS SERVIRLE?

Lo que es usted razona para buscar el cuidado de la Quiropráctica: Es este relacionado a: 
No tengo quejas. Estoy aquí para hacer un examen de bienestar. 
¿La razón por la que esta aquí es por?  
Es este relacionado a:Situación  Personal  Compensación de Trabajo  Accidente de Carro  Escuela/Deporte 
  Otra  

Subluxaciones (desajustes espinales) interferencia de la comunicación entre el cerebro y el cuerpo. Cuando estas interferencias son avanzadas, un sistema de alarma lo señale de ayuda mediante el envió de signos o síntomas como la dolor, entumecimiento y/o los problemas de salud para saber que hay un problema. ¿Por favor, háganos donde esta el sistema de alarma esta sanando en usted?

Dolor de Cuello Dolor de cabeza Dolor de Hombro/Brazo/Mano Alergias  
Espalda Medio Dolor Mareos Dolor en Cadera/Pierna/Pie Problemas de Sinusitis 
Espalda Bajo Dolor  Nerviosismo Problemas Digestivos Pérdida de Sueño 
Estreñimiento Entumecimiento/CosquilleoDificultad de Respiración  Problemas Urinarios 
Otra:  
 (Hembras solamente: ¿Está Embarazada?  Si  No  ¿Tiene Problemas Menstruales?  Si  No ) ¿ Los signos de Menopausia?   Si  No ) 

¿Cuándo aparecieron estos signos o síntomas? ¿Son? : Constante  Frecuente  Ocasional

Una Subluxación irrita nervios con varias sensaciones. ¿Es suyo? agudo  quemando palpitando/latiendo apuñalo   dolorido

COSTUMBRES:  Sé lo que usted hace ejercicios diariamente  dieta balanceada 
consume agua  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 # vasos al día    Fumar   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 paquetes al día 
consume alcohol  Ocasionalmente Socialmente Diariamente utilizar drogas  Ocasionalmente Socialmente Diariamente

HISTORIA PASADA: HAS TENIDO ALGUNA OPERACION Amígdalas Apéndice la Vesícula

el Corazón el Cáncer ►   la Cirugía Espinal   Otras Cirugías   

 Yo nunca he tenido Cualquier Cirugía
 (Las hembras Sólo:  Cesárea  Histerectomía  Otra  

Listan todas las medicinas : 

ENFERMEDADES PRIMARIAS: POR FAVOR “MARQUE” CUALQUIERA DE LOS SISTEMAS QUE LE DAN PROBLEMA(S) EN ESTE MOMENTO Y/O POR EL CUAL TOMA MEDECINAS.

CORAZÓN/CIRCULACIÓN (Alta Presión)  PULMONES/RESPIRATORIO (Asma)              GASTROINTESTINAL (Acidez/Estreñimiento/Diarrea)

SANGRE/LINFÁTICO (Leucemia/VIH Po )     NEUROLÓGICO (Adormecimiento/parálisis          ENDOCRINA/HORMONAS (Diabetes/Tiroides)

OJOS (Lentes/Glaucoma                                           SISTEMA INMUNOLÓGICO ( Fríos/Fiebre       PIEL (Erupciones/Barritos/Cáncer)

OÍDOS/NARIZ/GARGANTA/BOCA  GENITALES/URINARIO (Reproductivo/Vejiga)  PSIQUIÁTRICO (Depresión / Tensión Extrema)

RESPONSABLE:

 La NOTA: Es Responsabilidad del Paciente de Notificar el Centro Quiropráctica de Legault Que es Responsable de Cargas contraídas &/o para ser contraído en esta Oficina & Inmediatamente de ACERCA DE-Notifica si sus CAMBIOS de "Obligación de Cuidado" mientras bajo el cuidado. [ex. de-a: Personal/el Accidente de Auto/Comp de Trabajadores/Otro]

Persona responsible por su cuenta ::   Mismo(a)              Mismo(a)+Otro   

Testamento de Privacidad: Nosotros, en el Centro Quiropráctico Legault, honoramos y respetamos a todos nuestros pacientes y el derecho a su privacidad. Es una póliza regular de nuestra oficina de no divulgar ninguna información personal de cualquiera de nuestros pacientes. Ni su nombre, dirección, numero de teléfonos, o el reporte de su salud o financiero será usado o compartido con alguna entidad, solo con la excepción en que usted específicamente lo apruebe o lo indique usted (ejemplo su esposo(a) y/o Compañía de seguro) o como sea requerido por la ley.

Yo por media de la presente autorizo el Centro Quiropráctico Legault (Legault Chiropractic Health Center) revelar información particular de mi salud privada y/o financiera a  y/o con el propósito de pago, coordinación de mi cuidado y/o el transporte de mi información en caso de mi ausencia. 

Firma del Paciente     Fecha    - mes/día/año   

La Autorización del paciente para el Cuidado
Al firmar este documento autorizo Legault Chiropractic Health Center para evaluar y tratar, a mí, mi menor, o mi dependiente legal. 
Doy mi consentimiento para ser evaluada y recibir tratamiento quiropráctico. 
 
FIRMA:   FECHA   mes/día/año   
 Comprendo que si Firmo &/o Envío este Electrónico de Forma, que mi Firma Electrónica es igual que una Mano Escribió Firma. [Transmisión electrónica no Disponible en este momento].

PAGOS SON HECHOS EL DIA DE CONSULTA, CON LA EXCEPTION DE ALGUN ACUERDO HECHO EN NUESTRA OFICINA CON ANTERIORIDAD. 
                                    [una copia de su licencia es obligatoria si los pagos son de otra manera que dinero efectivo].

Favor de notar: En este momento, esta forma no Puede Ser Transmitida Electrónico. Por lo tanto, IMPRIMA POR FAVOR esta FORMA, FIRMElo donde indicó, & LO TRAE con USTED cuando ENTRE por su CITA PLANIFICADA.

Being in PAIN is Not Fun! Help Us to Help Others!  Don't wait!  Tell your Family & Friends about this Website. 

You may be the one who Saves them from a Great Deal of Pain/Suffering or maybe even SAVES their LIFE ! 

What a GREAT FEELING that can be for YOU! 

¡Ser en el DOLOR no es Divertido! ¡Ayude EEUU a Ayudar Otros! ¡No espere! Diga su Familia & Amigos acerca de este Sitio web.

¡Puede ser quien los Guarda de mucho Dolor/Sufrimiento o quizá GUARDA aún su VIDA!

 ¡Lo que un GRAN SENTIMIENTO que puede ser para USTED!