Proporcione por favor la información siguiente de contacto:
El Nombre de paciente
Fecha actual
- mes/día/año
# de teléfono en casa
# de teléfono celular
# de teléfono de negocio
Direccion Permanente
#
Departamento
Ciudad
Estado/la provincia
Zona Postal/P aís
E-mail / Correo electrónico dirección
NOTA: La Oficina Quiropráctica de Legault no vende ni comparte su dirección de
correo electrónico con Ningún partido exterior, a menos que solicitado por usted.
Le podemos enviar un E-BOLETIN una vez al mes &/o una nota de cualquiera "Especiales
del Mes" como le pueden interesar.
Sí, querría
recibir correos electrónicos ocasionales aquí mencionado. [Si usted no desea
recibir cualquiera tales correos electrónicos, Verifican por favor esta Caja ►
no ]
La Dirección local (si diferente)
#
Telefono Local
Ciudad
Estado
Zona Postal
Género
Hombre
Hembra
Estado Civil
Soltero
Casado
Enviuado
Separado
Divorciado
Fecha de Nacimiento :
Occupation :
Retirado(a)
Lugar de Empleo:
# de Seguridad Social :
Nombre de Esposo:
Compania de Seguro de Salud :
Nombre de los ninos y Edad:
¿ QUIEN
puede Damos gracias para le referirse a nuestra oficina?
¿ Usted ha estado a un Quiropractico anteriormente?
Sí
No
¿Si "SI" indica por favor Cuándo?
¿ Nombre del Quiropractico ?
¿Dónde?
¿Por qué paró usted?
¿Fue una experiencia Buena?
Sí
No
¿Tomaron ellos radiografías Espinales?
Sí
No
Aprox. fecha de Ultimas radiografías de Espinal
Lo que es usted razona para buscar el cuidado de la Quiropráctica: Es este relacionado a:
No tengo quejas. Estoy aquí para hacer un examen de bienestar.
¿La razón por la que esta aquí es por?
Es este relacionado a: Situación Personal Compensación de Trabajo Accidente de Carro Escuela/Deporte
Otra
Subluxaciones (desajustes espinales)
interferencia de la comunicación entre el cerebro y el cuerpo. Cuando estas
interferencias son avanzadas, un sistema de alarma lo señale de ayuda mediante
el envió de signos o síntomas como la dolor, entumecimiento y/o los problemas de
salud para saber que hay un problema. ¿Por favor, háganos donde esta el sistema de
alarma esta sanando en usted?
Dolor de Cuello Dolor de cabeza Dolor de Hombro/Brazo/Mano Alergias
Espalda Medio Dolor Mareos Dolor en Cadera/Pierna/Pie Problemas de Sinusitis
Espalda Bajo Dolor Nerviosismo Problemas Digestivos Pérdida de Sueño
Estreñimiento Entumecimiento /Cosquilleo Dificultad de Respiración Problemas Urinarios
Otra:
(Hembras solamente: ¿Está Embarazada ? Si No ¿Tiene Problemas Menstruales? Si No ) ¿ Los signos de Menopausia ? Si No )
¿Cuándo aparecieron
estos signos o síntomas?
¿ Son? :
Constante
Frecuente
Ocasional
Una Subluxación irrita
nervios con varias sensaciones. ¿Es suyo?
agudo quemando palpitando /latiendo
apuñalo
dolorido
COSTUMBRES: Sé
lo que usted
hace
ejercicios diariamente
dieta
balanceada
consume
agua
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 # vasos al
día
Fumar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 paquetes
al día
consume
alcohol
Ocasionalmente
Socialmente
Diariamente
utilizar
drogas
Ocasionalmente
Socialmente
Diariamente
HISTORIA
PASADA:
HAS TENIDO ALGUNA OPERACION
Amígdalas
Apéndice
la Vesícula
el Corazón el Cáncer ►
la Cirugía Espinal
Otras Cirugías
Yo nunca he tenido Cualquier Cirugía
(Las hembras Sólo: Cesárea Histerectomía Otra
Listan todas las
medicinas :
ENFERMEDADES
PRIMARIAS :
POR FAVOR “MARQUE” CUALQUIERA DE LOS SISTEMAS QUE LE DAN PROBLEMA(S) EN ESTE
MOMENTO Y/O POR EL CUAL TOMA MEDECINAS.
CORAZÓN/CIRCULACIÓN (Alta Presión)
PULMONES/RESPIRATORIO (Asma)
GASTROINTESTINAL (Acidez/Estreñimiento/Diarrea)
SANGRE/LINFÁTICO (Leucemia/VIH Po )
NEUROLÓGICO (Adormecimiento/parálisis
ENDOCRINA/HORMONAS (Diabetes/Tiroides)
OJOS (Lentes/Glaucoma
SISTEMA INMUNOLÓGICO ( Fríos/Fiebre
PIEL (Erupciones/Barritos/Cáncer)
OÍDOS/NARIZ/GARGANTA/BOCA
GENITALES/ URINARIO (Reproductivo/Vejiga)
PSIQUIÁTRICO (Depresión / Tensión Extrema)
La Autorización del paciente para el Cuidado
Al firmar este documento autorizo Legault Chiropractic Health Center para evaluar y tratar, a mí, mi menor, o mi dependiente legal.
Comprendo que si Firmo &/o Envío este Electrónico de Forma, que mi Firma Electrónica es igual que una Mano Escribió Firma. [Transmisión electrónica no Disponible en este momento].
PAGOS SON HECHOS EL
DIA DE CONSULTA, CON LA EXCEPTION DE ALGUN ACUERDO HECHO EN NUESTRA OFICINA
CON ANTERIORIDAD.
[ una copia de su licencia es obligatoria si los pagos son
de otra manera que dinero efectivo].
Favor de notar: En este momento, esta
forma no Puede Ser Transmitida Electrónico. Por lo tanto, IMPRIMA POR FAVOR esta
FORMA, FIRMElo donde indicó, & LO TRAE con USTED cuando ENTRE por su CITA
PLANIFICADA.
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