Nom du Patient Date : mm/jj/aa
# de Téléphone Residentiel # Téléphone - Cell # de Téléphone - Travail
Adresse Permanente #App/lot Ville
Etat/Prov Code Postal: Pays L'adresse électronique/E-Mail NOTE : Le Centre Chiropratique Legault ne vend ni ne partage votre adresse électronique avec quelque autre entité, sauf comme Vous demandez. Nous pouvons vous envoyer un E-BULLETIN une fois par mois &/ou une notification du «Spécial du Mois » parce qu' il peut vous intéresser.
Adresse Locale (si differente) # Tel Local
Ville Etat Code Postal
Sexe : . Masculin Féminin Etat Civil : . Célibataire Marié(e) Conjoint de fait Veuf (ve) Séparé(e) Devorcé(e)
Date de Naissance : mm/jj/aa Occupation : Retraité(e)
Lieu de Travail : # d'ASS SOC :
Nom d'époux/épouse : Compagnie d'Assurance :
Nom de vos enfants & Age :
QUI pouvons-nous Remercier de Vous avoir Référér à notre bureau ?
AVEZ-VOUS EU DES SOINS CHIROPRATIQUES DANS LE PASSÉ ? . Oui Non
Nom du Chiropracticien ? Ou?Pourquoi avez-vous arrêter ?
Avez-vous apprécié l'expérience ? . Oui Non Ont-ils pris des rayons X Vertébraux ? . Oui Non Ne peux pas me souvenir
Environ la date de Derniers rayons X Vertébraux
COMMENT POUVONS NOUS VOUS AIDER ?
Pour quelle raison êtes-vous venu à ce bureau ?
Je n’ai pas de problèmes. Je suis ici pour un simple bilan de santé.
Es-ce lié à Raison Personnelle Accident de Travail Accident d'Auto Scolaire/Sportif Autres Quellre est la raison pour laquelle vous voulez avoir recours à la chiropratique
SUBLUXATIONS (les mauvais alignements vertébraux) interfèrent dans la communication entre votre cerveau et votre corps. Quand ces interventions sont avancées, de temps en temps un système d'alarme vous signale par l'envoi de signes ou de symptômes comme la douleur, l'engourdissement &/ou les problèmes de santé qui vous permettent de savoir qu'il y a un problème. S'il vous plaît veuillez nous indiquer quels sont vos symptômes ?
Douleur au cou Maux de tête Douleur Épaule/Bras/Main Allergies
Douleur au milieu du dos Étourdissement Douleur Hanche/Jambe/Pied Sinus
Douleur au bas du dos Nervosité Problème de Digestion Insomnie
Constipation Engourdissement Difficulté a Respirer Problème Urinaire
Autre:
(Pour personnes de sexe feminin seulement : Êtes-Vous Enceinte ? Non Oui En avez-vous/ avez-vous déjà eu des: Problèmes de menstruation? Non Oui Des Signes de Ménopause) Non Oui
Quand ces signes ou les symptômes sont-ils apparus la première fois? Ces signes ou ces symptômes -sont-ils : . Constante Fréquente Occasionnel Intermittent
VOS HABITUDES : Es ce que vous faites des exercices quotidiennement mangez équilibré Combien d'eau buvez-vous? . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ # verre(s) par jour Combine de Tabac fumez-vous? . 0 /Jamais 1 ou moins 2 3 4 5 6 + # paquets par jour Consommez de l'alcool . Jamais Occasionnellement En compagnie d'autre Quotidiennement Consommez de la drogue . Jamais Occasionnellement En compagnie d'autre Quotidiennement
DANS LE PASSÉ: : Avez vous déjà eu des opérations/Chirurgies:
Amygdales Appendice Vésicule Biliaire Coeur Cancer Chirurgie de la colonne vertébrale
Autre Chirurgies
Notez tous vos Médicaments:
RÉVISION DES SYSTÈMES DU CORPS: ( des Exemples Seulement-- vos problèmes peuvent être différents) SVP. “INDIQUEZ ” chaque et Tout Système qui vous cause des problèmes ou pour lequel vous prenez des médicaments.
Coeur/Circulation (Tension) Les Poumons/Respiration (Asthme) Système Digestif (constipation/diarrhée/brûlure d'estomac)
Système Sanguin (leucémie/HIV) Systeme Neurologique (Paralysie/Engourdissement) Les Glandes/Hormones (diabètes, thyroïde)
Les Yeux (lunettes/glaucome) Systeme Immunitaire (Fièvre/Rhume/Grippe) La Peau (cancer/rougeurs/boutons)
Oreille/ Nez/Gorge/Bouche Système Urinaire/Reproductif (vessie/utérus) Psychiatrique (dépression / stress)
RESPONSABLE DES FRAIS
VEUILLEZ NOTER qu'il est de la responsabilité du patient d'aviser le 'Centre Chiropratique Legault' du nom de la personne responsable s'assumer les frais/charges contractées &/ou à être contractés dans ce Bureau. Tout CHANGEMENT de Responsabilité Financière durant les Soins doit être Signalé SANS DÉLAI ! [ex. : Personnel/ Accident Auto/ Billet Gratuit des Travailleurs/ Autre]
PERSONNE RESPONSABLE :MOI-MÊME: MOI-MÊME + Autre (Conjoint/ Cie d'assurances)
AUTORISATION LIMITÉE à divulguer DE mes informations privées
Par ma signature ici inscrite, j’autorise le Centre Chiropratique Legault (Legault Chiropractic Health Center) à divulguer mes informations privées personnelles : santé et/ou financière à et/ou (Ex : Nommer votre Epoux (se)/le Parent/ l'EnfantAdulte/la Compagnie d'assurances) pour l’intention de mes paiements, pour coordonner mes soins &/ou pour transporter de mes informations pendant mon absence. Signature du patient Date -- mm/jj/aa
POLICE DE CONFIDENTIALITÉ: Au Centre Chiropratique Legault, nous respectons nos patients & leurs droits de confidentialité. Soyez assuré que la règle de ce bureau est de minimiser la divulgation des informations confidentielles et personnelles, de nos patients. Votre nom, adresse, numéro de téléphone, dossier, santé/financier ne seront pas divulgués à qui que ce soit sans votre autorisation (exemple: votre époux (se) &/ou vos assurances) ou comme nécessité par les lois.
Autorisation du Patient pour Soin
En signant ci-dessous, j’autorise le Centre Chiropratique Legault [Legault Chiropractic Health Center] à m’évaluer et à me soigner, moi, et/ou le mineur sous ma responsabilité et/ou la personne sous ma responsabilité légale.
Je consens à être évalué et à recevoir des soins chiropratiques : SIGNATURE
Date mm/dd/aa
Je comprends que si je Signe &/ou Envoie ce Formulaire Electroniquement, que ma Signature Electronique est le MEME comme une Signature Écrite à la Main . [La Transmission électronique n'est PAS Disponible en ce moment].
Pour IMPRIMER ce formulaire - Cliquer " CTRL + P" S'il vous plaît, NOTER : En ce moment, ce Formulaire ne peut Pas être Transmis Électroniquement. Donc, svp. IMPRIMER ce Formulaire, le SIGNER où indiqué, & L'APPORTER lors de votre RENDEZ-VOUS .
être souffrant n'est pas Amusant !
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